Kişisel Veri Başvuru Formu
6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu KapsamındaKişisel Veri Başvuru Formu
1. Genel Açıklamalar
İşbu form 6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“KVKK”) 11. ve 13. maddeleri ile Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ (“Tebliğ”) uyarınca hazırlanmıştır.
KVKK’da ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“Başvuru Sahibi”) KVKK’nın 11. maddesinde belirtilen haklar tanınmıştır. Bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvurular aynı kanunun 13. maddesinin 1. fıkrası uyarınca veri sorumluları Dr. Berkay Nazlı ve Dr. Koray Nazlı’ya (birlikte “Muayenehane”) aşağıdaki başvuru yöntemlerinden biriyle iletilmelidir. Başvuru bu form kullanılmaksızın, Tebliğ’de belirtilen unsurları içeren dilekçe ile de yapılabilir.
| Başvuru Yöntemi | Başvurunun Yapılacağı Adres | Başvuru Gönderiminde Belirtilecek Bilgi |
|---|---|---|
| Şahsen Başvuru (Başvuru Sahibi’nin Bizzat Başvurması) | Dr. Mustafa Enver Bey Caddesi Onur Apartmanı No:5 K:1 D:1 Konak / İzmir | Zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılmalıdır. |
| Noter Vasıtasıyla Tebligat | Dr. Mustafa Enver Bey Caddesi Onur Apartmanı No:5 K:1 D:1 Konak / İzmir | Tebligat zarfına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılmalıdır. |
| Güvenli Elektronik İmza / Mobil İmza İle veya Muayenehane’ye Daha Önce Bildirilen ve Sistemde Kayıtlı Bulunan E-Posta Adresi İle Başvuru | berkay34koray@gmail.com | Konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılmalıdır. |
Kişisel Verileri Koruma Kurulu başka başvuru yöntemleri belirlerse, bu yöntemler Muayenehane tarafından duyurulacaktır.
Başvurunuz KVKK’nın 13. maddesinin 2. fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebinizin Muayenehanemize ulaştığı tarihten itibaren “en kısa sürede ve en geç otuz gün içinde” yanıtlanacaktır. Yanıtlarımız KVKK’nın 13. maddesi gereğince yazılı veya elektronik ortamdan tarafınıza ulaştırılacaktır. İşlemin ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde Kurul tarafından belirlenen tarifedeki ücret talep edilebilecektir.
Sizlerden istenen bilgi ve belgelerin eksiksiz ve doğru olarak tarafımıza sağlanması gerekmektedir. İstenilen bilgi ve belgelerin gereği gibi sağlanmaması durumunda Muayenehanemiz tarafından talebinize istinaden yapılacak araştırmaların tam ve nitelikli şekilde yürütülmesinde aksaklıklar yaşanabilecektir. Bu durumda Muayenehanemizin kanuni hakları saklıdır. Bu nedenle başvurunun talebinizin niteliğine göre eksiksiz ve istenilen bilgileri ve belgeleri içerecek şekilde yapılması gerekmektedir.
2. Başvuru Sahibinin İletişim Bilgileri
Yapmış olduğunuz başvurunuzla ilgili Başvuru Sahibi’ni tanımlayabilmemiz ve talebinizin niteliğine göre Muayenehanemiz içerisinde gerekli araştırmaları gerçekleştirebilmemiz için aşağıdaki bilgilerin tarafınızdan sağlanması gerekmektedir. Bununla birlikte aşağıda belirtilen iletişim bilgileriniz, sizlerden başvurunuzla ilgili daha detaylı bilgi almak, sizleri inceleme süreçlerimiz hakkında bilgilendirmek ve başvurunuzun sonuçlarını sizlere iletmek amacıyla talep edilmektedir.
| Adı-Soyadı: | |
| T.C. Kimlik Numarası: (Yabancı Uyruklular İçin Uyruk ve Pasaport/Kimlik Numarası) | |
| Telefon Numarası: | |
| E-Posta: | |
| Adres: |
Lütfen Muayenehanemiz ile olan ilişkinizi belirtiniz. (Hasta, Tedarikçi, Çalışan Adayı, Eski Çalışan, Üçüncü Taraf Firma Çalışanı vb. gibi)
- Hasta
- Ziyaretçi
- İş ortağı/Tedarikçi
Muayenehanemiz içerisinde iletişimde olduğunuz
- Eski Çalışanım
- İş Başvurusu / Özgeçmiş Paylaşımı Yaptım
3. Başvuru Sahibinin Talepleri (KVKK md. 11/1)
Aşağıdaki tabloda KVKK’nın 11. maddesi gereğince Muayenehane’den talep edebileceğiniz haklar belirtilmektedir. Seçtiğiniz haklara göre Muayenehanemiz içerisinde değerlendirme yapılarak KVKK’nın 13. maddesinin 3. fıkrası uyarınca cevaplar tarafınıza iletilecektir.
| Talep No | Talep Konusu | Yasal Dayanak | Seçiminiz (İlgili bölümü işaretleyiniz) |
|---|---|---|---|
| 1 | Muayenehanenizin hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğini öğrenmek istiyorum. | KVKK md. 11/1-a | |
| 2 | Eğer Muayenehaneniz hakkımda kişisel veri işliyorsa bu veri işleme faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum. | KVKK md. 11/1-b | |
| 3 | Eğer Muayenehaneniz hakkımda kişisel veri işliyorsa bunların işlenme amacını ve işlenme amacına uygun kullanılıp kullanmadığını öğrenmek istiyorum. | KVKK md. 11/1-c | |
| 4 | Eğer kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa, bu üçüncü kişileri bilmek istiyorum. | KVKK md. 11/1-ç | |
| 5 | Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiğini düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum. | KVKK md. 11/1-d | |
| 6 | Kişisel verilerimin KVKK ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin; (Burada yalnızca bir kutuyu seçebilirsiniz)
| KVKK md. 11/1-e | |
| 7 | Eksik veya yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin düzeltilmesine ilişkin yapılan işlemlerin (Talep No 5), kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini istiyorum. | KVKK md. 11/1-f | |
| 8 | Kişisel verilerimin KVKK ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum (Talep No 6) ve bu çerçevede kişisel verilerimin silinmesine, yok edilmesine veya anonim hale getirilmesine ilişkin yapılan işlemlerin, kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini istiyorum. | KVKK md. 11/1-f | |
| 9 | Muayenehaneniz tarafından işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde şahsım aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum. | KVKK md. 11/1-g | |
| 10 | Kişisel verilerimin KVKK’ya aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım. Bu zararın tazminini talep ediyorum. | KVKK md. 11/1-ğ |
4. Talebinizin Konusuna Göre İstenen Diğer Bilgiler ve Belgeler
KVKK’nın 11. maddesinin 1. fıkrası uyarınca yukarıda belirtilen haklarınızın icrası ve bu çerçevede Muayenehanemiz tarafından KVKK’nın 13. maddesi uyarınca değerlendirme yapılabilmesi için, talebinizin konusuna göre aşağıda belirtilen bilgi ve belgeleri de bizlere sağlamanız gerekmektedir.
| Talep No | Talep Konusu | Sağlanması Talep Edilen Ekstra Bilgi | Sağlanması Talep Edilen Belge |
|---|---|---|---|
| 1 | Muayenehanenizin hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğini öğrenmek istiyorum. | Yok | Yok |
| 2 | Eğer Muayenehaneniz hakkımda kişisel veri işliyorsa bu veri işleme faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum. | Yok | Yok |
| 3 | Eğer Muayenehaneniz hakkımda kişisel veri işliyorsa bunların işlenme amacını ve işlenme amacına uygun kullanılıp kullanmadığını öğrenmek istiyorum. | Yok | Yok |
| 4 | Eğer kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa, bu üçüncü kişileri bilmek istiyorum. | Yok | Yok |
| 5 | Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiğini düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum. | Eksik veya yanlış olduğunu düşündüğünüz, düzeltilmesini istediğiniz kişisel veriniz: | Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğünüz kişisel verinizin doğru veya tamamlayıcı bilgilerini gösteren belgeler. |
| 6 | Kişisel verilerimin KVKK ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin; (Burada yalnızca bir kutuyu seçebilirsiniz)
| İlgili sebebi ve neden ortadan kalktığını düşündüğünüzü belirtiniz: | Seçim yaptığınız ilgili hususu tevsik edici belgeler. |
| 7 | Eksik veya yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin düzeltilmesine ilişkin yapılan işlemlerin (Talep No 5), kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini istiyorum. | Üçüncü kişilere bildirilmesini istediğiniz düzeltme işlemini belirtiniz: | Yok |
| 8 | Kişisel verilerimin KVKK ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum (Talep No 6) ve bu çerçevede kişisel verilerimin silinmesine, yok edilmesine veya anonim hale getirilmesine ilişkin yapılan işlemlerin, kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini istiyorum. | Üçüncü kişilere bildirilmesini istediğiniz silme, yok etme veya anonim hâle getirme işlemini belirtiniz: | Yok |
| 9 | Muayenehaneniz tarafından işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde şahsım aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum. | Hangi talebiniz veya işlemle ilgili böyle bir husus olduğunu düşündüğünüzü belirtiniz: | Münhasır otomatik sistemler vasıtasıyla işlemeye konu olan hususla ilgili yapmış olduğunuz talepleri gösteren belgeler. |
| 10 | Kişisel verilerimin KVKK’ya aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım. Bu zararın tazminini talep ediyorum. | KVKK’ya aykırılığa konu olan hususu belirtiniz: | Zararın niteliğini ve tutarını gösteren belgeler (varsa mahkeme veya Kurul kararı). |
5. Başvuru Sahibinin Beyanı (KVKK md. 13/1-3)
Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, Muayenehanenize yapmış olduğum başvurumun KVKK’nın 13. maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.
- Adresime gönderilmesini istiyorum.
- E-posta adresime gönderilmesini istiyorum. (E-posta yöntemini seçmeniz hâlinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)
- Elden teslim almak istiyorum. (Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli özel yetki içeren bir vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.)
İşbu başvuru formu, Muayenehanemiz ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa Muayenehanemiz tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Muayenehanemiz ek evrak ve malumat talep etme hakkını saklı tutar.
Başvuru vekil veya yasal temsilci aracılığıyla yapılıyorsa vekâletname veya yetki belgesi ile temsilcinin kimlik bilgileri eklenmelidir.
Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Muayenehanemiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.